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Modulo di Iscrizione online
Alla c. a. del Signor Presidente della S.I.M.O.H. s.c.
via Giovanni Miani, 8 - 00154 Roma
Con la presente richiedo l'iscrizione al:
20° Corso Biennale su
"Fondamenti Teorici di Medicina Omeopatica, ad indirizzo Biologico, Antropologico e Bioetico"
Anno Accademico di Studi 2010/2011 |
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Dati Personali |
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| Corso (*) |
Specificare il corso |
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| Cognome e Nome (*) |
Inserire il nominativo. |
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| Luogo e Data di nascita (gg/mm/aaaa) (*) |
Inserire il Luogo e la data di nascita. |
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| Indirizzo (*) |
Inserire indirizzo |
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| Città (*) |
Inserire la Città. |
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| C.A.P. (*) |
Inserire il C.A.P. |
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| Tel./Cell. (*) |
Inserire il Telefono. |
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| Fax |
Inserire il Fax. |
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| E-mail (*) |
Inserire un indirizzo e-mail valido. |
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| Laurea in (*) |
Inserire la laurea. |
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| Attività lavorativa (*) |
Inserire attività lavorativa. |
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Dati Amministrativi per Enti, Ospedali, Istituti, ecc. |
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| Nominativo di Riferimento |
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| Ragione Sociale (Azienda/Ente) |
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| Recapito Telefonico |
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| Città |
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Allegati (da inviare con urgenza per posta prioritaria) |
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- Certificato attestante il Titolo Accademico conseguito
- Curriculum Vitae
- Curriculum Studiorum
- 2 foto tessera |
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Modalità di pagamento |
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| Selezionare la modalità di pagamento preferita (*) |
Selezionare la modalità di pagamento preferita |
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| Informativa sul trattamento dei dati personali (*) |
è necessario dare il consenso alla modalità di trattamento dei dati personali. |
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